سـلام تـام بـوجـود مـولانـا الإمام، دام لـه الـعـز والتمكين.

وبعد،

عـلاقـة بــالـمـوضــوع الـمـشــار إلـيــه أعلاه، يــشـرفـنــي أن أتـقــدم إلــى ســيـادتـكــم بــطـلـبــي هذا، والــرامــي إلــى الــحــصــول عــلــى الــدفــتــر العائلي.

وأُذكــر ســيــادتــكــم أنــنــي مــنــخــرط فــي نــظــام الــحــالــة الــمــدنــيــة ومــســجــل بـجـمــاعــتــكــم تــحــت رقــم ...............، وحــالــتــي الــعــائلــيــة مــتــزوج بــدون أولاد.

وتــجــدون رفـقـة طــلـبـي هـذا كـافـة الـوثـائق الـمـطــلـوبـة.

وفـي انــتـظـار قـبـول طلبي، تـقــبـلـوا مني، سـيـدي الضابط، أسـمـى عـبـارات الـتــقـديـر والاحترام.